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mohalilo
15/02/2010, 20h40
Le mot éthique a pour origine étymologique le terme grec Ethicos qui veut dire "ce qui est moral".

L'éthique doit donc être envisagée comme étant la science morale ayant pour objet le genre humain et pour finalité le respect des droits moraux des personnes.

Il ne peut y avoir respect des droits moraux des personnes sans formulation juridique de ces droits.

La déontologie représente la formulation juridique des principes éthiques adaptée à l'exercice d'une profession. Son origine étymologique vient du grec "Deontos logos" qui signifie "étude des devoirs".

La profession médicale a donc édicté une règle des devoirs : la déontologie, qui définit la conduite à tenir du médecin conformément à l'éthique de la profession.

Le premier code de déontologie issu des ordonnances de 1945 est contenu dans le décret du 27 juin 1947. Ce code a fait l'objet de plusieurs réformes en 1955, en 1979 puis de façon récente en 1995 avec la parution du décret du 6 septembre 1995.

Ce dernier code est proche du précédent sur le fond, seules diverses dispositions ont été modifiées en fonction de l'évolution de la législation et de la jurisprudence. Sa forme a par contre été modifiée en raison de l'ajout de nouvelles dispositions (le nouveau code comporte 114 articles au lieu de 93 pour le précédent) et du reclassement de nombreux articles pour améliorer la cohérence de l'ensemble.

La loi enfin qu'elle soit d'initiative gouvernementale ou parlementaire, est toujours dans un état démocratique l'expression d'un consensus populaire sur les règles que la société entend se donner à un moment donné.

La loi est nécessairement éthique mais pas obligatoirement lorsqu'en particulier la nature de l'Etat change. Ainsi lors de la dernière guerre mondiale, de nombreuses lois ont organisé la discrimination puis l'extermination d'individus sur des bases raciales ou religieuses. Ces lois n'étaient à l'évidence en aucun cas conformes aux principes moraux.

Le citoyen bénéficie donc d'un pouvoir d'interpellation de la loi lorsque celle-ci ne respecte pas l'éthique.

L'éthique vient aussi compléter la loi lorsque celle-ci est muette sur des situations non envisagées par les textes juridiques. Si de telles situations posent des problèmes de conscience, la seule référence possible en l'absence de règle juridique, sera la référence aux principes moraux et éthiques. Leur formulation sera variable, faisant appel soit au consensus d'idées soit à une formulation proche des écrits juridiques, bien qu'en ayant une source et une légitimité différentes.

Nous allons passer maintenant à l'étude de quelques grands principes éthiques et juridiques du médecin.


3 - ETUDE DE QUELQUES GRANDS PRINCIPES

3.1 Principes généraux de l'exercice médical

L'exercice médical n'est pas à l'évidence une activité professionnelle quelconque. Son objet est essentiel, il vise en effet à préserver ou restaurer la santé physique ou morale des individus .

L'acte médical peut se définir comme un acte réalisé par un médecin sur le corps humain et ayant trait à la santé, "Santé" dont l'organisation mondiale de la santé (OMS) donne une définition très large, comme étant un état complet de bien être physique, mental et social, ne consistant pas uniquement en une absence de maladie ou d'infirmité.

Le médecin est ainsi au service de l'individu mais également à celui de la santé publique. Le médecin doit en effet concourir à des actions de prévention et d'éducation sanitaire mais aussi veiller à la protection d'autrui.

Le médecin dans son action ne peut manquer de respect pour la vie humaine, pour la personne humaine et sa dignité. Ce respect dû à la personne ne cesse pas de s'imposer même après la mort de son patient.

L'exercice médical ne peut se dissocier ou s'écarter des grands principes de moralité, de probité et de dévouement qui sont jugés indispensables à l'exercice de la médecine selon le Code de déontologie en son article 3.

La médecine ne peut pas être pratiquée comme un commerce malgré la référence faite à un exercice dit libéral de la médecine. Le médecin ne peut donc avoir recours à un quelconque procédé direct ou indirect de publicité. Il ne peut pas plus donner à ses locaux une apparence commerciale par une signalisation, et un aménagement spécifique destiné à produire cet effet .De même, le médecin doit veiller à ce qu'aucun usage à des fins publicitaires ne puisse être fait ni de son nom, ni de son activité professionnelle .
Il ne devra également pas dispenser des consultations, prescriptions ou avis médicaux dans des locaux commerciaux ou dans tout autre lieu où seraient mis en vente des médicaments, produits ou appareils susceptibles d'être prescrits ou utilisés par lui .

3.2 Devoir d'assistance du médecin

Le code pénal sanctionne par plusieurs de ses dispositions les manquements au devoir d'assistance envers autrui.

Si cette obligation s'adresse à l'ensemble des citoyens, des obligations à caractère renforcé pèsent plus particulièrement sur le médecin qui, de part sa vocation professionnelle, est plus particulièrement apte à porter une telle assistance.

3.2.1. Personne en péril

Il n'est pas dès lors surprenant que le code de déontologie érige en règle le fait pour le médecin de porter assistance au blessé ou au malade en péril. Le médecin doit en la matière lui porter une assistance directe ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires. Le médecin choisira l'un ou l'autre de ces modes d'intervention en fonction des circonstances. Un choix qui s'avérera non techniquement fondé pourra impliquer la responsabilité de ce médecin pour faute technique médicale. Cette obligation d'assistance nécessite de la part du médecin une particulière vigilance, car son intervention s'impose dès lors qu'il est en présence "un malade ou d'un blessé en péril ou dès lors qu'il est informé d'une telle situation .

3.2.2. Personne privée de liberté

Cette obligation d'assistance ne se limite pas aux personnes en danger, elle s'applique également à des personnes que leur condition rend particulièrement vulnérable à autrui.

Ainsi, si le médecin est amené à donner des soins à une personne privée de liberté, son intervention ne doit directement ou indirectement favoriser ou cautionner une atteinte à l'intégrité mentale et/ou physique de cette personne ou à sa dignité. Il peut s'il le juge nécessaire refuser ses soins si ceux-ci apparaîtraient comme une caution donnée à la torture ou favoriseraient leur récidive .

Le médecin ne doit pas être l'auxiliaire ou le témoin d'actes contraires aux droits de l'homme, le médecin a aussi le devoir de signaler l'éventualité de tortures ou de traitements humiliants dont pourrait être victime la personne qu'il examine.

3.2.3. Personnes victimes de violence

De même, le médecin doit assistance aux personnes qui seraient victimes de sévices ou de privations. De plus, s'il s'agit d'un mineur ou d'une personne incapable de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit alerter les autorités médicales, judiciaires ou administratives sauf circonstances particulières qu'il doit apprécier en conscience .Cette irruption d'une clause de conscience pour le médecin dans ce code de déontologie par ailleurs si imprégné de notions juridiques, montre combien derrière le texte et en fonction des circonstances, il y a place pour une réflexion éthique.

Le médecin peut ainsi choisir dans certaines circonstances de ne pas alerter les autorités. Pour autant, le médecin ne doit pas rester inerte, il pèse sur lui nous l'avons vu une obligation particulière d'assistance. Il doit donc dans cette situation, proposer un autre mode de réponse que l'alerte des autorités pour satisfaire à ses obligations d'assistance.

3.2.4. Malade en fin de vie

Enfin, vis à vis du malade en fin de vie, peut se poser le problème de l'euthanasie.

L'euthanasie peut se définir comme le fait de procurer une mort indolore avec ou sans leur consentement à des patients atteints d'une maladie incurable soit par phénomène passif : non emploi de techniques palliatives de réanimation ou refus dune intervention chirurgicale jugée inutile, soit par phénomène actif : par administration de drogues dont l'effet primaire ou secondaire est d'entraîner la mort.

Certains aspects particuliers peuvent être rattachés à cette définition : le suicide accompagné ou l'eugénisme défini par le Comité National d'Ethique comme une pratique collective institutionnalisé qui vise à favoriser l'apparition de certains critères ou à éliminer des critères jugés négatifs. Cette forme particulière d'euthanasie à la naissance peut prendre une connotation collective fondée sur des critères de discrimination raciale, génétique ou autre.

En droit français, l'euthanasie active même pratiquée sur la demande de l'intéressé est un homicide volontaire car le consentement de la victime n'est pas considéré comme un fait justifiant la commission de l'infraction. De même l'abstention de traitement à un malade de la part d'un médecin dans le cadre d'une procédure d'euthanasie passive est passible de poursuite pour non assistance à personne en danger.

Dans le code de déontologie, une certaine évolution des moeurs et des comportements a apparu entre la formulation du code de 1947, qui imposait au médecin le souci primordial de préserver la vie et celle de 1979 qui imposait au médecin de s'efforcer d'apaiser les souffrances de ses malades sans en provoquer de façon délibérée la mort.

Le nouvelle rédaction du code de 1995 prend en compte l'évolution des techniques de prise en charge des mourants.

L'euthanasie doit faire ainsi place aux soins palliatifs. Il est du devoir du médecin de soulager les souffrances de son malade . et de l'accompagner dans ses derniers instants en lui assurant par des soins appropriés une certaine qualité de fin de vie en sauvegardant sa dignité et en participant au réconfort de ses proches .Le médecin doit éviter à son patient toute souffrance inutile. Il peut s'abstenir de toutes interventions à visée exploratoire ou thérapeutique dans des situations qui les rendraient inutiles (Code de déontologie article 37).Cette disposition a été reprise dans le cadre du code de santé publique faisant référence à une obstination déraisonnable dans l'application des soins, qui apparaîtraient ainsi inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie (.
L'assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe a adopté une recommandation le 26 juin 1999 qui va dans le même sens que notre déontologie ("Recommandation sur la protection des droits de l'homme et de la dignité des malades incurables et des mourants".

L'assemblée condamne de façon formelle la pratique de l'euthanasie active.

Le Conseil de l'Europe se prononce également contre l'acharnement thérapeutique. "Respecter et protéger la dignité d'un malade incurable ou d'un mourant c'est avant tout créer autour de lui un environnement approprié lui permettant de mourir dans la dignité. La priorité doit être donnée au développement des soins palliatifs et des traitements anti-douleurs ainsi qu'à l'accompagnement social et psychologique des malades et de leur famille".

Le Conseil va "in fine", car sans le dire, valider le recours à l'euthanasie passive puisque les malades doivent recevoir des soins palliatifs adéquats même si le traitement appliqué peut avoir pour effet secondaire de contribuer à abréger la vie de la personne en cause. La différence tient à l'intention de départ qui dans le cas d'une euthanasie est de provoquer la mort en première intention et dans le cas d'une logique d'accompagnement palliative de soulager les souffrances au prix de provoquer éventuellement et secondairement le décès.

Le Conseil national d'éthique dans un avis rendu le 3 mars 2000 et intitulé : "fin de vie, arrêt de vies, euthanasie" prône la création d'une exception d'euthanasie.

Tout en demandant le maintien d'une réglementation sanctionnant l'euthanasie, le conseil demande à ce qu'une exception d'euthanasie soit reconnue afin de permettre la reconnaissance de certaines procédures de fin de vie. Celles-ci correspondraient à des situations particulières et à une demande authentique (libre, répétée, exprimée oralement) de la part de l'intéressé. Le conseil condamne cependant l'euthanasie active envisagée ou appliquée en dehors de toute forme de demande ou de consentement de l'intéressé.

Le Conseil national rejoint enfin la recommandation du Conseil de l'Europe en approuvant des procédures de restriction ou de retraits de soins actifs de la part d'un patient pleinement conscient et justement informé.

La loi Française a évolué en ce sens par l'adoption d'une disposition autorisant le recours à un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d'abréger la vie. Ceci n'est possible qu'après qu'il ait été constaté, l'impossibilité de soulager la souffrance d'une personne en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable .Le médecin doit respecter une procédure collégiale définie par le code de déontologie , consulter la personne de confiance, la famille ou à défaut, un de ses proches et le cas échéant les directives anticipées de la personne .
De plus, la volonté de la personne en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable est également instituée en tant que droit de la personne. Le médecin se doit de respecter la décision d'une personne, de limiter ou d'arrêter tout traitement, après l'avoir dûment informée des conséquences de sa décision qui sera alors inscrite dans le dossier médical .
Le malade peut même rédiger des directives anticipées pour le cas où il serait, du fait d'une affection, hors d'état d'exprimer sa volonté et précisant les conditions de la limitation ou de l'arrêt de traitement en cas de fin de vie. Le médecin doit en tenir compte pour toute décision médicale le concernant à condition qu'elles aient été rédigées, ou attestées par 2 témoins si l'intéressé est dans l'impossibilité d'écrire , moins de 3 ans avant l'état d'inconscience de la personne .Pour ce faire, le médecin doit s'enquérir auprès des proches du malade de leur existence éventuelle avant de prendre toute décision .Il est même précisé que l'avis de la personne de confiance désignée préalablement par une personne se trouvant ensuite hors d'état d'exprimer sa volonté et en fin de vie prévaut sur tout autre avis non médical, famille ou proches, dans les décisions prises par le médecin.Cette évolution s'inscrit dans le droit fil des nouveaux droits des malades définis par la loi du 4 mars 2002 qui vient aussi de compléter la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades en fin de vie.
Pour autant, ces positions sont en opposition avec l'évolution récente de certaines législations internationales selon lesquelles sous réserve du respect de certaines conditions, le médecin peut provoquer la mort d'un patient atteint d'une maladie incurable et qui en toute conscience en ferait la demande.

Ainsi en Europe, la situation est très contrastée :

- Aux Pays-Bas :

Un projet de loi a été adopté par la chambre basse du parlement le 28 novembre 2000, qui vise à donner un cadre légal à l'euthanasie, ce projet s'inscrit dans une suite logique aux mesures de dépénalisation de l'euthanasie en vigueur depuis 1994 (Aux Pays-bas environ 3% des 140 000 décès annuels sont secondaires à une euthanasie).

Différents critères contrôlés par une commission d'éthique doivent être respectés :

- demande volontaire et réfléchie du malade, éventuellement déposée par écrit

- absence d'autre solution acceptable,

- maladie incurable et insupportable,

- avis d'un confrère indépendant,

- mise en oeuvre doit se faire avec minutie

- Au Danemark, l'aide au suicide est tolérée depuis 1992

- En Allemagne et en Suisse, l'euthanasie est interdite, mais l'aide au suicide n'est pas considéré comme un délit

- En Espagne, l'euthanasie reste illégale mais les peines ont été notablement allégées (passant de 20 ans de prison à 3 ans maximum en 1996).

Sur la question du suicide assisté, qui est une sorte d'euthanasie par procuration puisque si le médecin procure à son patient les moyens de mettre fin à sa vie, celui-ci reste son propre acteur de fin de vie, certains états des USA ont pris des dispositions particulières.

Les demandes de suicide médicalement assistées sont en effet, un problème croissant aux USA. Ainsi dans une enquête récente menée dans l'état de Washington (JAMA 1996, 275, 919) 12% des médecins ayant répondu à l'enquête ont eu une ou plusieurs demandes explicites en ce sens.

Cependant, le 26 juin 1997. La Cour suprême des Etats-Unis a considéré que le suicide médicalement assisté n'était pas une liberté fondamentale pour un malade en phase terminale. Par contre, il est reconnu à chacun la possibilité de refuser un traitement destiné à le maintenir en vie.

La décision de la Cour suprême n'a pas eu pour effet cependant d'interdire les lois votées par certains états (Orégon 1994) allant dans le sens d'une légalisation de suicide assistée, elle en a restreint la portée d'application. Elle a ainsi marqué sa préoccupation par rapport à la question des critères de légitimité de recours au suicide assisté pour ne pas laisser les personnes suicidaires à leur propre capacité de disposer d'elles-mêmes à un moment particulier de vulnérabilité personnelle. Si critère il y aura, celui-ci pourra faire référence aux situations de souffrance excessives subies par des patients sans espoir de survie. La préoccupation est celle de la recherche du meilleur équilibre possible entre liberté de l'individu et protection de la vie humaine.

Au total, la diversité des solutions réglementaires apportées au problème de l'euthanasie traduit la difficulté de la rationalisation d'une approche qui doit en définitive privilégier la qualité humaine de la relation du médecin avec son malade plus que la définition d'une stricte méthode de règlement de ces problèmes scientifiquement et réglementairement déterminée.